Ga naar de inhoud
Contact
Search
Search
Linkedin
Instagram
Facebook
Home
Mantelzorg
Abonnees
Vrijwilligers
Actueel
Locaties
Landsmeer
Oostzaan
Purmerend
Schermer, Graft-De Rijp
Waterland
Wormerland
Edam-Volendam
Hoofdvestiging
Over ons
Contact
Menu
Home
Mantelzorg
Abonnees
Vrijwilligers
Actueel
Locaties
Landsmeer
Oostzaan
Purmerend
Schermer, Graft-De Rijp
Waterland
Wormerland
Edam-Volendam
Hoofdvestiging
Over ons
Contact
Home
ยป
Registreren als mantelzorger
Registreren als mantelzorger
Registreren als mantelzorger
Velden gemarkeerd met * zijn verplicht om in te vullen.
Persoonlijke gegevens
Aanhef *
Man
Vrouw
Voorletters *
Tussenvoegsel(s)
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Plaatsnaam *
E-mail *
Telefoon/Mobiel *
Geboortedatum *
IBAN-Banknummer *
Gegevens van de zorgvrager
Relatie tot de zorgvrager *
Aanhef *
Man
Vrouw
Tussenvoegsel(s)
Achternaam *
Adres*
Postcode *
Plaatsnaam *
Geboortedatum zorgvrager *
Mantelzorgsituatie
Welke zorg wordt door de mantelzorger geboden?
Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?
Nee
Ja
Hoe ervaart u de zorgtaak?
Zeer zwaar
Zwaar
Matig
Niet zwaar
Helemaal niet zwaar
Hoe kan deze taak verlicht worden?
Hulp bij klusjes (in huis of tuin)
Persoonlijke ondersteuning: iemand die mee denkt en helpt met het regelen van zaken
Voorzieningen / aanpassingen, vergoedingen
Dat de zorg even wordt overgenomen zodat ik meer tijd heb voor mezelf
Momenteel zijn er nog geen vragen
Anders namelijk...
Situatie
Kunt u een beschrijving geven van de situatie of eventuele andere zaken vermelden over de mantelzorgsituatie waarvan u ons op de hoogte wilt brengen?
Wilt u een afspraak maken met de consulent mantelzorgondersteuning?
Nee
Ja
Opmerkingen
Wilt u het mantelzorgcompliment van de gemeente ontvangen?
Nee
Ja
Privacy
Met het versturen van dit formulier verleent u aan WelzijnWonenPlus en haar medewerkers toestemming om bovengenoemde gegevens op te nemen in ons registratiesysteem en alle persoonsgegevens te mogen gebruiken en te delen met derden indien dit noodzakelijk is om de overeengekomen dienstverlening zo goed en zo zorgvuldig mogelijk uit te kunnen voeren. WelzijnWonenPlus zal deze gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform het privacyregelement van WelzijnWonenPlus.
Vrijwilliger formulier
Naam
E-mail
Locatie
Landsmeer
Oostzaan
Purmerend
Schermer, Graft-De Rijp
Waterland
Wormerland
Edam-Volendam
Hoofdvestiging
Telefoonnummer
Wat wil je graag doen?
Bel me terug
Naam
E-mail
Telefoonnummer
Voorkeur wanneer terug te bellen
Vraag of opmerking
Ga naar de inhoud
Toolbar openen
Tekst vergroten
Tekst vergroten
Maak tekst groter
Maak tekst groter
Maak tekst kleiner
Maak tekst kleiner
Grijsschaal
Grijsschaal
Hoog Contrast
Hoog Contrast
Negatief Contrast
Negatief Contrast
Lichte achtergrond
Lichte achtergrond
Links onderstrepen
Links onderstrepen
Leesbaar Font
Leesbaar Font
Reset
Reset