Registreren als mantelzorger in Wormerland

Registreren als mantelzorger

Welzijnwonenplus Wormerland

    Velden gemarkeerd met * zijn verplicht om in te vullen.

    Persoonlijke gegevens

    Aanhef * Voorletters *
    Tussenvoegsel(s) Achternaam *
    Adres * Postcode *
    Plaatsnaam * E-mail *
    Telefoon/Mobiel * Geboortedatum *
    IBAN-Banknummer *

    Gegevens van de zorgvrager

    Relatie tot de zorgvrager *
    Aanhef * Tussenvoegsel(s) Achternaam *
    Adres* Postcode *
    Plaatsnaam * Geboortedatum zorgvrager *

    Mantelzorgsituatie

    Welke zorg wordt door de mantelzorger geboden?
    Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?
    Hoe ervaart u de zorgtaak?
    Hoe kan deze taak verlicht worden?

    Situatie

    Kunt u een beschrijving geven van de situatie of eventuele andere zaken vermelden over de mantelzorgsituatie waarvan u ons op de hoogte wilt brengen?
    Wilt u een afspraak maken met de consulent mantelzorgondersteuning?
    Opmerkingen

    Privacy

    Met het versturen van dit formulier verleent u aan WelzijnWonenPlus en haar medewerkers toestemming om bovengenoemde gegevens op te nemen in ons registratiesysteem en alle persoonsgegevens te mogen gebruiken en te delen met derden indien dit noodzakelijk is om de overeengekomen dienstverlening zo goed en zo zorgvuldig mogelijk uit te kunnen voeren. WelzijnWonenPlus zal deze gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform het privacyregelement van WelzijnWonenPlus.

    Vrijwilliger formulier

      Bel me terug

        Ga naar de inhoud